AC: Actualmente MSF lleva a cabo o apoya a más de 30 programas de lucha contra el sida en África, Asia, Europa y América Latina. Los programas médicos consisten en actividades preventivas para la disminución de prácticas de riesgo, acciones de información, educación y comunicación (IEC), asesoramiento para antes y después de cualquier prueba diagnóstica voluntaria, asistencia psicológica, cuidados paliativos a domicilio, y profilaxis y tratamiento de las infecciones llamadas “oportunistas” (por déficit del sistema inmunitario) mediante medicamentos esenciales. Algunos de estos programas tienen como principal objetivo reducir la transmisión del virus de las madres embarazadas a sus hijos.

Además, desde 1999 (a raíz del premio Nobel que recibió), MSF puso en marcha una campaña internacional de acceso a medicamentos esenciales (CAME), centrada en poblaciones con grandes necesidades. Abarca los siguientes temas: la falta de disponibilidad de medicamentos esenciales debido a una producción fluctuante o a precios prohibitivos; necesidad de desarrollar investigación sobre medicamentos para enfermedades “olvidadas” pero presentes en los países en vías de desarrollo y las potenciales consecuencias de los acuerdos de la Organización Mundial del Comercio (OMC) sobre la disponibilidad de viejos y nuevos medicamentos.

Por el momento se han puesto en marcha programas de tratamiento con antirretrovirales (ARV) a pequeña escala en siete países: Camboya, Camerún, Guatemala, El Salvador, Kenia, Malaui, Suráfrica y Tailandia, con un total de 700 pacientes hasta la fecha. Asimismo, MSF tiene previsto iniciar en breve programas similares en otros países.

En concreto, en África subsahariana, se están llevando a cabo proyectos relacionados con VIH/sida en los siguientes países: Burkina Faso, Camerún, República Democrática de Congo, Etiopía, Kenia, Malaui, Mozambique, Nigeria, Ruanda, Suráfrica, Uganda y Zimbaue.

La estrategia de intervención de lucha contra el sida en principio es la misma en los diferentes continentes en los que MSF trabaja, sin embargo, dada la complejidad de esta problemática, el enfoque no puede limitarse al ámbito sanitario, sino que debe abarcar también todos aquellos aspectos sociales, culturales, políticos y económicos que lleva implícitos, siempre adaptados a las diversas realidades.

Existen variaciones por ejemplo en el porcentaje de adultos VIH positivos que son mujeres (superior al 55% en África, a diferencia del resto del mundo), en la modalidad de transmisión del virus (mientras que en África es básicamente heterosexual, en América Latina es significativa la transmisión entre varones homosexuales y consumidores de drogas via parenteral (intravenosa)), así como en el número estimado de adultos y niños viviendo con el VIH/sida. De esta forma, a la hora de programar toda actividad educativa, de sensibilización o de asesoramiento hay que tener en cuenta que el tipo de conocimiento, las prácticas y las actitudes ante la enfermedad llegan a ser completamente diversos según el contexto de cada país y, por consiguietnte, el tipo de mensajes y de técnicas de comunicación son diferentes en países como Nicaragua y Kenia.

Otro aspecto importante es la disponibilidad de recursos tanto humanos como materiales. En África, por lo general existe un número limitado de personal sanitario cualificado (especialmente en zonas rurales) y se encuentran pocos medios a nivel de equipamiento médico y medicamentos, lo cual influye también de alguna manera en el tipo de actuación.

AC: Creo que el papel de las ONG ha cambiado a lo largo de estos años, principalmente por los continuos avances científicos en torno a la enfermedad. La lucha contra la pandemia del sida debe librarse en muchos frentes. Los proyectos específicos de VIH/sida deben tener un enfoque multidisciplinar, integrando acciones tanto de índole preventiva como asistencial. Si bien es cierto que el tratamiento existente en la actualidad no es curativo, hay medicamentos (ARV) que, combinados, frenan la replicación del virus y han proporcionado una mejora en la calidad de vida y una disminución de la mortalidad de hasta el 90% a las personas infectadas del mundo industrializado. Pero en los países más pobres, sin los medicamentos apropiados, no sólo los esfuerzos preventivos se ven enormemente limitados, sino que además el tratamiento incluso de las infecciones oportunistas se hace imposible.

Hoy en día, el sida se ha convertido en la enfermedad más devastadora de los últimos tiempos, siendo considerada como un problema de salud pública de urgencia a nivel mundial. Ya no hay excusa para no tratar a las personas infectadas con el VIH/sida y las ONG deben tomar un papel más político y reivindicativo a nivel internacional; un ejemplo claro de ello son los logros de la campaña internacional de acceso a medicamentos esenciales (CAME).

Específicamente las ONG sanitarias deben así mismo considerar como imprescindible toda intervención que contribuya a la disminución de la transmisión de la infección del VIH, mejora de las condiciones de vida y reducción de la mortalidad por sida, con el fin de contribuir a disminuir el impacto de la epidemia de sida, el cual se hace sentir cada vez más en los países más pobres. No importa si una ONG lleva a cabo un proyecto de atención primaria de salud, malaria o salud reproductiva, la problemática del VIH/sida debe estar siempre contemplada e integrar las acciones pertinentes para su control; lo cual, en muchos casos, se está dejando en segundo término.

En concreto, en situaciones de emergencia (conflictos bélicos, situaciones de violencia, catástrofes naturales...), la prevención del VIH/sida no ha sido tomada por lo general como una prioridad, especialmente en la fase aguda inicial de la intervención. Existen acciones específicas como la protección de las mujeres expuestas a la violencia sexual que deben ser incluidas en cualquier programa de atención a esas poblaciones en crisis.

En conjunto, considero por lo tanto que las ONG deberíamos tomar un papel más proactivo y anteponer la problemática del sida como la prioridad número uno en muchos de los países en los que estamos trabajando.

AC: Entre los muchos retos que supone tratar a las personas con sida en el África subsahariana, encontramos las escasas posibilidades diagnósticas, la falta de experiencia de los profesionales de la salud en el tratamiento del sida, y la falta de medios de las propias personas infectadas por el virus del sida.

¡El tratamiento de un paciente con sida durante un año supondría el salario de hasta 30 años de trabajo!; cada caso de sida del África subsahariana dispone de unas 10.000 veces menos recursos que en la Unión Europea. Se calcula que para tratar a todos los enfermos de sida con el tratamiento disponible en el mercado, Suiza emplearía un 0,06 % de su PNB, mientras que para Costa de Marfil supondría un 84 %, un 172 % para Uganda y un increíble 265 % para Zimbabue. Con estas cifras podemos comprender que la respuesta política que muchos países están ofreciendo a sus ciudadanos es apostar por la prevención e intentar eludir la responsabilidad del tratamiento para los enfermos.

En lo que respecta a los problemas asociados a la propia terapia, podemos destacar la complejidad de los regímenes de tratamiento, efectos secundarios incómodos y a veces incluso peligrosos, y la necesidad de una supervisión médica directa.

Por otro lado, dentro de un contexto social y cultural, partimos de la base de concepciones diferentes en lo que respecta a la salud y a la enfermedad (entendida como una punición divina, entrada de malos espíritus en el organismo, etc.) o creencias o prácticas tradicionales en cuanto a la transmisión del virus: asociación con las picaduras de mosquitos, circuncisión masculina o femenina, escarificaciones, uso de la medicina tradicional (enemas, hierbas, rituales). Yo no diría que todo ello comporta una dificultad en el combate del sida, sino más bien el planteamiento de un enfoque menos “occidental” al abordar el problema.

Algunos países del África subsahariana tienen pautas de comportamiento sexual características que favorecen la transmisión del VIH, tales como las relaciones sexuales en edades tempranas, la práctica de la poligamia o una cierta promiscuidad, que pueden dificultar el control de la infección. Dentro de su organización social, costumbres y normas se podrían destacar entre otras, las relaciones hombre-mujer y el limitado poder de negociación de las mujeres, la existencia de tabúes sobre la sexualidad, los valores diferentes respecto al concepto de familia e importancia del número de hijos o la influencia, a veces decisoria, de los líderes de la comunidad, de los “fetiches” (forma de afrontar la enfermedad) o de la religión, que pueden llegar a dificultar de alguna manera las acciones preventivas de lucha contra el sida.

En lo que respecta a la transmisión madre-hijo, nos encontramos con el riesgo de la lactancia materna, la cual representa una causa importante de infección por VIH en la población infantil, siendo en África Subsahariana mas del 95 % de los niños amamantados, al menos, hasta los seis meses de edad. El uso de la leche artificial es una opción poco factible en muchos países africanos debido a su elevado coste y a la dificultad que entraña su preparación y almacenamiento. Por otro lado hay que valorar el riesgo de infecciones y de mortalidad infantil derivado de la lactancia artificial, ya que aparte de los diversos beneficios que tiene la lactancia materna para el crecimiento y el desarrollo del niño, así como para la madre, es bien conocido que la lactancia materna reduce la mortalidad y la morbilidad en los países más pobres.

AC: Es realmente preocupante el hecho de que se antepongan intereses económicos al constante aumento de vidas humanas amenazadas. En los países más afectados por la pandemia, menos del 5 % de los pacientes tienen acceso a la medicación disponible en la actualidad ya que el precio de los tratamientos está todavía fuera de sus posibilidades económicas.

En concreto, las preocupaciones sobre las consecuencias que tienen los acuerdos de comercio en el acceso a los medicamentos están relacionadas con el nuevo sistema global de regulaciones sobre la propiedad intelectual, contenidas en los acuerdos TRIPS (Tratado Relacionado con la Propiedad Intelectual), que forma parte del nuevo sistema internacional de comercio administrado por la Organización Mundial del Comercio. El sistema irracional de precios está, de esta forma, controlado por el monopolio de las patentes de la industria farmacéutica, siendo a veces más caro en países pobres. ¿Cómo puede ser, por ejemplo, que los tres antirretrovirales (ARV) más utilizados para el tratamiento de enfermos con VIH/sida lleguen a ser más caros en Tanzania que en Noruega?.

Además, en general los precios de los medicamentos tienen poca relación con el precio real de producción. La mejor ilustración de ello es el dramático descenso en el precio cuando un medicamento deja de estar protegido por la ley de patentes y se compara con los precios de medicamentos genéricos (sin marca comercial). Tenemos el caso del fluconazol, una medicina esencial para el tratamiento y la profilaxis de la meningitis criptocócica. El laboratorio Pfizer tiene la patente del medicamento con un costo aproximado de 14 a 30 euros por cápsula allí donde mantiene el monopolio. El mismo producto, disponible en forma de genérico,¡está disponible en la India y Tailandia por unos 0.02 euros por cápsula!.

MSF considera que la solución pasa por que exista un compromiso político real para combatir la enfermedad del sida y que se aúnen esfuerzos para mejorar el acceso al tratamiento. Un ejemplo claro de ello es el compromiso adquirido por el Gobierno de Brasil que, en parte gracias a su producción de medicamentos genéricos, ha conseguido reducir con éxito la mitad de las muertes por esta enfermedad. Productores de calidad a gran escala, incluyendo el Gobierno de Brasil, pueden proveer de medicamentos vitales a otros países en desarrollo y respaldarles para comenzar incluso su producción local. Los países en vías de desarrollo además, deberían aprovechar al máximo sus derechos de producción o importación de medicamentos genéricos para el sida bajo los acuerdos de la Organización Mundial del Comercio.

AC: Disminuir el impacto del VIH/sida depende de una prevención eficaz: prevención y asistencia son complementarias, no prioridades competitivas. Los esfuerzos para la prevención efectiva que, por ejemplo, se han llevado a cabo en Uganda, combinando educación, información, servicios de apoyo descentralizados hasta el nivel domiciliario y cambios estructurales en el entorno social, han conseguido contener de alguna manera la epidemia de VIH/sida.

Otros aspectos importantes a considerar son el estigma que entraña en muchos países el sida o la falta de apertura por parte de la Iglesia respecto al uso de preservativos, con la consecuente dificultad que comporta el poder llegar a abordar el problema.

Las situaciones de crisis que están sufriendo muchos países del África subsahariana (guerras, inestabilidad política, catástrofes, etc.) condicionan también tasas de prevalencia más elevada de infección por VIH/sida ya que coexisten factores adicionales que favorecen la transmisión del virus, tales como el riesgo de violencia (incluyendo abusos sexuales), la desintegración de familias y comunidades enteras (conllevan cambios de pautas de comportamiento), inicio de relaciones sexuales tempranas en niños o el uso de relaciones sexuales como medio de subsistencia, mayor riesgo de transmisión a través de sangre contaminada, todo ello sumado a las repercusiones derivadas de la paralización de los programas nacionales de rutina de control de VIH/sida.

Por último, es imprescindible contar con un compromiso político de los gobiernos a nivel local para dar una respuesta global al sida.

AC: La infección por el VIH/sida es una emergencia global con efectos de gran alcance: no hay ningún país que haya permanecido ileso ante la epidemia. A diferencia de otros problemas de salud afecta a todos los países; sin embargo, el acceso desigual al tratamiento y a servicios de salud adecuados son dos de los principales factores responsables de las tasas de supervivencia drásticamente diferentes entre las personas que viven con VIH en países pobres y ricos.

Creo que el Norte no está asumiendo el compromiso que debería y, de hecho, están prevaleciendo intereses económicos y políticos al abordar el problema. ONUsida estima necesarios hasta 8.000 millones anuales para la gestión de la lucha contra la epidemia en los países de ingresos bajos y medianos. Sin embargo, el fondo mundial propuesto por las Naciones Unidas llega a cubrir tan solo una décima parte. Mientras, el Banco Mundial está planeando nuevos e importantes préstamos en 2002 y 2003, con una equivalencia en subsidios de unos 300 millones de euros anuales pero que no harán más que aumentar la deuda externa de muchos países.

Hace falta un esfuerzo conjunto: todos los aspectos del VIH/sida deben ser dirigidos por un grupo unificado de científicos, políticos, gente que vive con VIH/sida, grupos de la comunidad, líderes religiosos,líderes económicos y medios de comunicación.

AC: El panorama del sida en África es realmente desolador. Supone una amenaza para la existencia de muchas poblaciones africanas, está impulsando un implacable ciclo de empobrecimiento (reducción de la tasa de crecimiento económico anual per cápita de hasta un 0,5-2%), una situación de inestabilidad social y una carga para los sistemas de atención sanitaria ya de antemano sobrecargados en muchos países.

En el año 2001, la enfermedad acabó con la vida de más de 2 millones de personas en África subsahariana, pasando a ser la principal causa de muerte y dejando un total de más de 12 millones de huérfanos. La epidemia se está cobrando la vida de gran número de maestros, médicos y otros profesionales con experiencia. Por otro lado, en los países más afectados se están produciendo descensos importantes en la esperanza de vida, llegando a ser ya de menos de 40 años en Botsuana, Malaui, Mozambique y Suazilandia.

Se estima que desde el inicio de la pandemia del sida (hace ya 20 años) han resultado infectadas por el VIH un total de 60 millones de personas en todo el mundo, siendo cerca de una tercera parte de ellas adultos jóvenes. El número estimado de adultos y niños viviendo con el VIH/sida a finales del 2001 tan solo en África subsahariana fue de más de 28 millones (alrededor de las dos terceras partes del total a nivel mundial).

En los países más afectados por la epidemia: Zimbabue, Botsuana, Zambia, Sudáfrica, Kenia, Uganda, donde hasta 1 de cada 3-4 adultos llega a estar infectado por el virus, más del 50% de las camas de los hospitales están ocupadas por enfermos de sida. Se calcula que para el año 2010 la economía de Kenia habrá dejado de crecer en un 25% debido al sida. Este impacto se explica al ser el grupo de edad más afectado el comprendido entre los 15 y los 45 años, edad en las que las personas desarrollan su máxima capacidad intelectual y productiva. De acuerdo con la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) la producción agrícola (particularmente de los productos de primera necesidad) no puede ya sostenerse. Las previsiones de hambruna y de escasez de alimentos generalizadas son reales.

¡Se trata pues de una cuestión de derechos humanos!

AC: En general es imprescindible que los jóvenes estén bien informados respecto al sida y sus mecanismos de transmisión para prevenir al máximo nuevas infecciones por el VIH. Pero también es importante que conozcan la situación de muchos otros países porque promover la dignidad y el respeto hacia todo el mundo es la clave para responder a la epidemia. El conocimiento debe ser usado para traducir el compromiso en acción: luchar contra las desigualdades y falta de equidad, ya sea en salud o desde cualquier otro ámbito, e incrementar el nivel y la eficacia de respuesta a este problema. Desde aquí se puede hacer también mucho siendo proactivos y ejerciendo presión a través de campañas (de recogida de firmas, etc.) o colaborando en organizaciones locales que luchan contra el sida.

AC: Hace 14 años de mi primera experiencia en África, pero la verdad es que mi interés por dedicarme a la medicina ya venía dado por mi motivación para poder realizar este tipo de trabajo. Siempre me ha apasionado el continente africano y me ha atraído el hecho de conocer otras culturas, otra gente y poder ofrecer algo a cambio. Así que dirigí mi formación de posgrado hacia el ámbito de la medicina tropical, intentando que fuera lo más completa posible, siempre teniendo en cuenta que un médico, en África o en cualquier país con pocos recursos, debe poder solucionar el mayor número de problemas de salud, ya sea de pediatría o de medicina general, ginecología-obstetricia e incluso cirugía, especialmente en áreas rurales.

El trabajo con el sida llegó después, una vez empezaron a surgir casos en el hospital donde trabajaba en Ghana y nos encontramos con la imperiosa necesidad de poner en marcha acciones de control de la transmisión del VIH, lo cual era lo único disponible en aquel momento, aparte del tratamiento de algunas de las infecciones oportunistas.

AC: Si bien es cierto que los hospitales son mucho más precarios que aquí, en todo programa sanitario de MSF hoy en día se exigen ciertos requisitos sanitarios tales como asegurar transfusiones de sangre racionales y seguras, una prescripción racional de inyecciones seguras, o tomar precauciones médicas universales (uso de guantes, buena manipulación de desechos médicos, etc.). El personal sanitario siempre tiene un riesgo mayor de contraer la infección por vía parenteral (sanguínea), por la atención médica directa a pacientes infectados, pero de todas formas puede reducirse al máximo. De hecho, a nivel hospitalario es mucho más fácil contagiarse de tuberculosis que adquirir la infección por VIH, pero en caso de una exposición accidental a sangre (pinchazo con una aguja contaminada, por ejemplo) se toman medidas para iniciar un tratamiento para prevenir la transmisión del virus.

El sida impone, pero si el personal sanitario tuviera miedo de padecer cualquier enfermedad, no podríamos llegar a dar una atención de calidad a los pacientes.

AC: Eso es lo más difícil de superar, porque realmente la impotencia y la frustración que supone hacer frente a vidas humanas por cuestiones de falta de equidad y de justicia social es enorme.

A mediados de 1990, en un hospital de distrito de Ghana donde se realizaban al menos cinco transfusiones diarias (especialmente en niños anémicos a causa de la malaria o de complicaciones obstétricas en mujeres), no existía ninguna posibilidad de realizar una prueba de cribado del VIH para detectar el virus. Ahora bien, ayuda financiera para cambiar pautas de comportamiento a largo plazo en torno al uso del preservativo, sí que había.

Con el problema del acceso a medicamentos, en este momento es lo mismo. Las personas se están muriendo hoy y mañana también,¡así que hay que reivindicar el tratamiento para todos ya!. Intervenimos cuando la guerra o el hambre impiden el acceso a la salud, pero ante la situación actual provocada por el sida el número de víctimas es muchísimo mayor.

AC: Recuerdo muy bien una sesión de counselling (asesoramiento asistido para informar y dar apoyo a las personas que van a hacerse la prueba del VIH) a una mujer de Costa de Marfil muy joven que resultó ser seropositiva. Una vez supo que había contraído la infección y que si se quedaba embarazada podía por un lado reinfectarse y, por otro transmitir el virus a su hijo manifestó: “antes de vivir sin la posibilidad de poder tener hijos prefiero morirme hoy mismo”. Y es que el valor de los hijos en África es muy importante y una mujer sin descendencia es totalmente rechazada a nivel social. La verdad es que, en el fondo, no hacíamos más que crear angustia a muchas personas porque realmente no teníamos nada que ofrecer a cambio: ni tratamiento ni profilaxis para poder prevenir la transmisión madre-hijo que, en los países del Norte se consiguió reducir hasta en un 2 %.

AC: Al principio, fue un poco difícil comprender mi motivación por salir a trabajar a África, “tan lejos” y a países donde la situación es bastante precaria y donde hay que asumir “riesgos” como contraer enfermedades tropicales como la malaria o incluso aquellos derivados de la propia inestabilidad política (problemas de seguridad, etc.). Pero creo que, desde el momento en que parte de mi familia vino a visitarme, vio con sus propios ojos el trabajo que estábamos desarrollando y conoció el contexto y la gente con las que estaba conviviendo día a día, todo cambió. Creo que los medios de comunicación manipulan en gran medida la información en función de lo que va a tener más audiencia y al no plasmar la verdadera realidad de estos países, es difícil hacerse una idea.

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